Приложение 2
к Стандартам предоставления ипотечных кредитов кредитными организациями в рамках проведения производственного этапа Московской ипотечной программы

АНКЕТА
Просьба заполнять аккуратным, разборчивым почерком шариковой или чернильной ручкой. Если Вам будет недостаточно места в отведенных графах, пользуйтесь листом дополнений.	
1.	УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРЕДИТА  (ЗАЙМА)	
Запрашиваемая сумма кредита (займа)	Срок кредитования	Кредитный продукт/выбранная процентная ставка	Ориентировочная стоимость имущества	
рубли РФ	USD	в месяцах		рубли РФ	USD	
						
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКАХ	
Заемщик	Заемщик	
1. ФИО	1. ФИО	
		
2. Степень родства	2. Степень родства	
3. Дата и место рождения	3. Дата и место рождения	
4. Паспорт: 
серия                                    № 
кем выдан ___________________________________________
_______________________________дата выдачи___________	4. Паспорт: 
серия                                    № 
кем выдан ___________________________________________
_______________________________дата выдачи___________	
5. Адрес по месту регистрации	5. Адрес по месту регистрации	

		
6. Адрес по месту фактического проживания	6. Адрес по месту фактического проживания	

		
Кол-во лет проживания по этому адресу:____________	Кол-во лет проживания по адресу:____________	
Жилье	•	социальный найм
•	коммерческий найм
•	у родственников	•	собственность
•	__________
	Жилье	•	социальный найм
•	коммерческий найм
•	у родственников	•	собственность
•	__________
	
7. Контактная информация:	7. Контактная информация:	
Домашний телефон		Домашний телефон		
Мобильный телефон		Мобильный телефон		
Рабочий телефон		Рабочий телефон		
Дополнительный телефон		Дополнительный телефон		
Телефоны 2-х ближайших родственников (не Заемщики)		Телефоны 2-х ближайших родственников (не Заемщики)		
				
E-mail		E-mail		
				
8. Семейное положение
•	холост / не замужем
•	в разводе 
•	вдовец / вдова	
•	женат / замужем
•	повторный брак
•	брачный контракт*	8. Семейное положение
•	холост / не замужем
•	в разводе 
•	вдовец / вдова	
•	женат / замужем
•	повторный брак
•	брачный контракт*	
9.  Дети	ФИО полностью	Дата рождения	Проживают отдельно (да/нет)	
1)				
2)				
3)				
Заемщик	Заемщик	
Другие иждивенцы  (ФИО, год рождения )	Другие иждивенцы (ФИО, год рождения )	
1)	1)	
2)	2)	
* Если БРАЧНЫЙ КОНТРАКТ имеется, то в листе дополнений указать установленный в нем порядок раздела имущества	

10. Отношение к воинской службе:	10. Отношение к воинской службе:	
•	Отслужил/запас
	•	Не служил
	•	Отслужил/запас
	•	Не служил
	
•	Военнослужащий 
	•	Невоеннообязанный
	•	Военнослужащий 
	•	Невоеннообязанный
	
•	Освобожден (причина освобождения)
	•	Существует вероятность призыва
	•	Освобожден (причина освобождения)
	•	Существует вероятность призыва
	
11. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
* При ответе «да» в листе дополнений дайте пояснения	
•	Да	•	Нет	•	Да	•	Нет	
Указать лиц – собственников приобретаемого на кредитные (заёмные) средства жилья	
ФИО	Степень родства	Год рождения	
1)			
2)			
3)			
4)			
5)			
Указать лиц, которые будут зарегистрированы в качестве постоянно проживающих в приобретаемом жилье	
ФИО	Степень родства	Год рождения	
1)			
2)			
3)			
4)			
5)			
3.	Ежемесячные ДОХОДЫ Заемщиков.
3.1.Ежемесячные доходы в рублях РФ	
Вид дохода	Заемщик	Заемщик	Всего	
1.Доход по основному месту работы (после удержания НДФЛ)				
2.Доходы по дополнительному месту работы (после удержания НДФЛ)				
3.Алименты и пособия на детей.
				
4.Доходы в виде арендной платы (после уплаты налогов).				
5.Дивиденды				
6. Проценты по вкладам, страховые выплаты.				
7. Иные доходы				
Всего:		
Укажите иные источники доходов, которые Вы предполагаете использовать для погашения кредита
	Дополнительный источник доходов	Сумма	
Заемщик	
		
Заемщик	
		
4.	СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ЗАНЯТОСТИ ЗАЕМЩИКОВ.
Заемщик	Заемщик	
1. Образование
•	Образование отсутствует
•	Среднее, незаконченное среднее	
•	Среднее специальное
•	Незаконченное высшее	
•	Высшее
•	Высшее и ученая степень или 2 высших 	1. Образование
•	Образование отсутствует
•	Среднее, незаконченное среднее	
•	Среднее специальное
•	Незаконченное высшее	
•	Высшее
•	Высшее и ученая степень или 2 высших 	
1.1 Наименование учебного заведения, специальность, квалификация, год выпуска

	1.1 Наименование учебного заведения, специальность, квалификация, год выпуска

2. ИНН (если присвоен)	2. ИНН (если присвоен)	
		
3. Место работы в настоящее время	3. Место работы в настоящее время	
•	собственное дело	•	по найму	•	собственное дело	•	по найму	
Наименование

	Наименование
	
Сфера деятельности

	Сфера деятельности

Адрес

Телефон	Адрес

Телефон	
Должность

	Среднемес. Зарплата	Должность

	Среднемес. Зарплата	
Являетесь ли Вы учредителем  (соучредителем) предприятия-работодателя?	Да/нет – если соучредитель, то необходимо указать размер доли в уставном капитале предприятия	Являетесь ли Вы учредителем  (соучредителем) предприятия-работодателя?	Да/нет – если соучредитель, то необходимо указать размер доли в уставном капитале предприятия	
Стаж в этой 
Организации              ( лет )	Стаж в этой сфере
деятельности 	Стаж в этой 
организации              ( лет )	Стаж в этой сфере
деятельности 	
Если Ваш стаж работы в данной организации менее 1года, либо Вы заняты более, чем на одной работе, заполните следующие пункты раздела	
4. Работа по совместительству	4. Работа по совместительству	
•	собственное дело	•	по найму	•	собственное дело	•	по найму	
Наименование

	Наименование

Сфера деятельности
	Сфера деятельности	
Адрес

Телефон	Адрес

Телефон	
Должность

	Среднемес. Зарплата	Должность

	Среднемес. Зарплата	
Период работы ( с -  по )	Период работы ( с -  по )

5. Предыдущее место работы
	5. Предыдущее место работы	
•	собственное дело	•	по найму	•	собственное дело	•	по найму	
Наименование

	Наименование

Сфера деятельности	Сфера деятельности

Адрес

Телефон	Адрес

Телефон	
Должность	Среднемес. Зарплата	Должность	Среднемес. Зарплата

Период работы  ( с -  по )	
Период работы  ( с -  по )	
6. Если у Вас собственное дело, заполните следующие пункты раздела	
Заемщик	Заемщик	
6.1	Укажите основной род деятельности Вашей фирмы		

6.2	Как давно Вы владеете собственным делом? 		6.2	Как давно Вы владеете собственным делом?		
6.3	Наличие офиса (собственность (с) / аренда (а))		6.3	Наличие офиса (собственность (с) / аренда (а))		
6.4	Наличие производственных или складских помещений (собственность (с) / аренда (а))		6.4	Наличие производственных или складских помещений (собственность (с) / аренда (а))		
6.5	Наличие торговых мест помещений (собственность (с) / аренда (а))		6.5	Наличие торговых мест помещений (собственность (с) / аренда (а))		
6.6	Количество сотрудников (среднее за год)		6.6	Количество сотрудников (среднее за год)		
5.	АКТИВЫ ЗАЕМЩИКОВ.
Заемщик	Заемщик	
1. Наличные денежные средства
		1. Наличные денежные средства
		
2. Депозиты в банках 	2. Депозиты в банках 	
Банк	Сумма	Банк

	Сумма	
Банк

	Сумма

	Банк
	Сумма
	
Банк	Сумма	Банк	Сумма	
3. Пластиковые карты	3. Пластиковые карты	
Эмитент

Тип карты	Баланс счета	Эмитент

Тип карты	Баланс счета	
Всего денежных средств:	Всего денежных средств:	
в российских рублях
		в российских рублях
		
в иностранной валюте
		в иностранной валюте

4. Ценные бумаги	4. Ценные бумаги	
Эмитент, наименование ценных бумаг

Количество                              шт.	Оценка текущей стоимости	Эмитент, наименование ценных бумаг

Количество                              шт.	Оценка текущей стоимости 	
Эмитент, наименование ценных бумаг

Количество                              шт.	Оценка текущей стоимости	Эмитент, наименование ценных бумаг

Количество                              шт.	Оценка текущей  стоимости 	
5. Прочие ликвидные активы ( кроме недвижимости )	5. Прочие ликвидные активы ( кроме недвижимости )	
Наименование

	Сумма / Оценка

	Наименование

	Сумма / Оценка	
6. Автомобиль	6. Автомобиль	
Марка:___________________________
Тип _____________________________
Год выпуска_____________________
Владелец 	Оценка текущей стоимости	Марка:__________________________
Тип ____________________________
Год выпуска_____________________
Владелец	Оценка текущей стоимости	

6.	ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАЕМЩИКОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПОГАШЕННЫЕ).
Заемщик	Заемщик	
Кредиты (займы) в банках (иных организациях)	Кредиты (займы) в банках (иных организациях)	
Банк   (иная организация)

Сумма кредита (займа) __________________

Остаток долга	Ежемес. Платеж	Банк (иная организация)

Сумма кредита (займа)  __________________

Остаток долга	Ежемес. платеж	
Банк (иная организация)

Сумма кредита  (займа) _________________

Остаток долга	Ежемес. Платеж	Банк (иная организация)

Сумма кредита (займа) __________________

Остаток долга	Ежемес. платеж	
Банк (иная организация)

Сумма кредита  (займа) _________________

Остаток долга	Ежемес. Платеж	Банк (иная организация)

Сумма кредита  (займа) _________________

Остаток долга	Ежемес. Платеж	
Всего		Всего

7.	 ДРУГИЕ ТЕКУЩИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ РАСХОДЫ ЗАЕМЩИКОВ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПРИОБРЕТАЕМОЙ НЕДВИЖИМОСТЬЮ.
7.1. Расходы, относящиеся к обязательным ежемесячным платежам:
Заемщик	Заемщик	
1. Алименты уплачиваемые
		1. Алименты уплачиваемые
		
2. Минимальные средства на содержание иждивенцев, Заемщиков.
		-		
3. Обязательные налоговые платежи (налог на другое имущество, налог на владельцев автотранспортных средств)		3. Обязательные налоговые платежи (налог на другое имущество, налог на владельцев автотранспортных средств)
		
Всего ежемесячных расходов	Всего ежемесячных расходов	
•	в российских рублях
		•	в российских рублях		
•	в иностранной валюте
		•	в иностранной валюте		
7.2. Другие ежемесячные расходы:
3аемщик	3аемщик	
1.Аренда жилья/коммунальные платежи
		1. Аренда жилья
		
2. Содержание автомобиля		2 Содержание автомобиля
		
3. Плата за образование		3 Плата за образование
		
4. Содержание, обслуживание, страховка другого движимого и недвижимого имущества		4 Содержание, обслуживание, страховка другого движимого и недвижимого имущества		
5. Дополнительная медицинская страховка 		5 Дополнительная медицинская страховка
		
6. Иные расходы		6. Иные расходы		
Всего ежемесячных расходов	Всего ежемесячных расходов	
•	в российских рублях
		•	в российских рублях		
•	в иностранной валюте
		•	в иностранной валюте		

8.	 НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО В СОБСТВЕННОСТИ ЗАЕМЩИКОВ
ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ  ( комната, квартира, дом, земля, тип собственности, адрес )
•	впишите “П” если недвижимость будет продана “А” - если сдается/будет сдаваться в аренду, Л –используется для личных целей)

Текущая рыночная стоимость	

Арендный доход 
( в месяц )	

Сумма расходов
( в месяц )	

Чистый доход 
(в месяц)	

					
ИТОГО

9.	 ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ВЗНОС.
Укажите сумму собственных средств, направляемую в счет оплаты приобретаемой недвижимости.		
Источник первоначального взноса 	
•	Накопления	•	Жилищная субсидия 	•	Продажа недвижимости 	•	Другое	
10.	СВЕДЕНИЯ О ПРИОБРЕТАЕМОЙ НЕДВИЖИМОСТИ (заполняется заемщиком в случае подобранной недвижимости).
•	Покупка квартиры	•	Покупка комнаты (доли)	•	Покупка дома с участком	•	Покупка гаража (машиноместа)	•	Участие в долевом строительстве жилья	•	Участие в долевом строительство гаража (машиноместа)	
Цель приобретения жилья:	•	Основное жилье	•	Второе жилье	•	_________________	
Адрес приобретаемой  недвижимости:		
Описание приобретаемой  недвижимости
Общ. пл. ______ м.кв., жил.пл. ______ м.кв., комнат ____ см. из., ____ этаж ____-жного дома. требуется ремонт (да), (нет)	
Тип дома:	Серия ________, панель., блочн., кирпич, монолит	Год постройки:		

Дополнительная информация о Клиенте – физическом лице	
	Заемщик	Заемщик	
1. Являетесь ли Вы: 					
иностранным публичным должностным лицом?*
(нужное подчеркнуть)	Да	Нет	Да	Нет	
должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?
(нужное подчеркнуть)	Да	Нет	Да	Нет	
2. Являетесь ли Вы родственником (супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии, то есть родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным или неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица?
(нужное подчеркнуть)	Да	Нет	Да	Нет	
Степень родства**			
Укажите ФИО и служебное положение иностранного публичного должностного лица, родственником которого Вы  являетесь***			
3. Источники происхождения денежных средств или иного имущества****			
4. Располагаете ли Вы информацией об имеющихся у Вас родственниках, которые являются сотрудниками КБ «МИА» (ОАО) и/или лицами, входящими в состав органов управления КБ «МИА» (ОАО)?
(нужное подчеркнуть)	Да	Нет	Да	Нет	
4.1. В случае ответа «Да» укажите Ф.И.О лица, родственником которого Вы  являетесь*****			
4.2. Укажите эту родственную связь******			
* К категории Иностранных публичных должностных лиц могут быть отнесены следующие граждане иностранных государств:
- Лица на которых возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно: главы государств (в том числе правящие королевские династии) или правительств; министры, их заместители и помощники; высшие правительственные чиновники; должностные лица судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция; государственный прокурор и его заместители; высшие военные чиновники; руководители и члены Совета директоров Национальных банков; послы; руководители государственных корпораций; члены парламента или иного законодательного органа.
- Лица, облеченные общественным доверием, в частности: руководители, заместители руководителей международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк, и т.д.), члены Европарламента; руководители или члены международных судебных организаций (Суд по правам человека, Гаагский трибунал, и др.), их близкие родственники.
**    Заполняется в случае указания в п.2 подтверждения родства с иностранным публичным должностным лицом.
***  Заполняется в случае указания в п.2 подтверждения родства с иностранным публичным должностным лицом.
****  Заполняется в случае указания в п.1,2 иностранного публичного должностного лица.
***** Заполняется в случае указания в п.4 подтверждения родства.
****** Указывается одна из следующих родственных связей - супруг, супруга, родители, дети, усыновители, усыновленные, родные братья и родные сестры, неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дедушка, бабушка, внуки.

Заполняется руководителем кредитной организации или его заместителем, а также руководителям Служб (Отделов), которым Генеральным директором, Председателем Правления, либо его заместителем делегированы соответствующие полномочия».

Принять на обслуживание/отказать в обслуживании (ненужное зачеркнуть)
______________                     ____________________                       _________________
    подпись                                                 должность                                                  Ф.И.О.

С условиями предоставления ипотечных кредитов и действующими комиссиями Банка ознакомлен и согласен.
Нижеподписавшийся согласен с тем, что:
1.	Кредит, на получение которого дается данное Заявление, предоставляется Банком строго на цели, оговоренные настоящим Заявлением и, в дальнейшем, Кредитным Договором. Данный Кредит будет обеспечен залогом (ипотекой) приобретаемой недвижимости.
2.	Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения Кредита.
3.	Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Клиентом о себе информации, а копии предоставленных Клиентом документов  и оригинал Заявления будет храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен.
4.	Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением Кредита, несет Клиент.
5.	Принятие Банком данного Заявления к рассмотрению, а также возможные расходы Клиента (на оформление необходимых для получения Кредита документов, за проведение экспертизы и т.п.) не является обязательством Банка предоставить Кредит или возместить понесенные Клиентом издержки.
Банк оставляет за собой право проверить любыми законными способами сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении. Банк также оставляет за собой право отказать в выдаче кредита заявителю без объяснения причин отказа.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»:

я (мы) даю (ем)  согласие  Коммерческому Банку «Московское ипотечное агентство» (Открытое Акционерное Общество), место нахождение: г. Москва, Селиверстов переулок, дом 4 , стр.1 (далее – Банк):
-  на  проверку и обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных данных,  указанных в настоящей Анкете, с использованием средств автоматизации и/ или без использования таких средств, на передачу данных  третьим лицам, которым Банк может поручить обработку персональных данных, в целях принятия решения о предоставлении мне кредита и  заключения со мной (нами)  кредитного договора и в целях реализации Банком своих прав по кредитному договору.
- на  обработку персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных данных,  указанных в настоящей Анкете, с использованием средств автоматизации и/ или без использования таких средств, в том числе на предоставление мне (нам) рекламной информации (продукции), в целях продвижения  Банком своих банковских услуг на рынке розничного бизнеса,  путем осуществления прямых контактов со мной (нами) с помощью средств  связи (в т.ч. электронных), почтовых отправлений. Согласие на обработку Банком персональных данных, указанных в настоящем абзаце, в целях продвижения Банком своих банковских услуг, действует до момента отзыва субъектом персональных данных данного согласия в письменном виде.
           Я (мы) осведомлен(ы) и согласен (ны) с тем, что в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в случае заключения между мной (нами)  и Банком кредитного договора Банк вправе в течение действия кредитного договора  осуществлять без моего (субъекта персональных данных) дополнительного согласия обработку персональных данных, указанных в настоящей Анкете, в целях исполнения кредитного договора, при этом Банк в период действия кредитного договора  не обязан прекращать обработку персональных данных, указанных в настоящей Анкете,  и не обязан уничтожать персональные данные, указанные в настоящей Анкете, в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, указанных в настоящей Анкете, данного  Банку  в целях принятия решения о предоставлении мне(нам) кредита,  заключения со мной (нами)  кредитного договора и формирования данных о моем  (нашем) обращении за кредитом, о моей (нашей) кредитной истории в Банке.
       
           Я (мы) осведомлен(ы) и согласен (ны) с тем, что в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ  «О персональных данных» в случае моего (нашего) отзыва (субъекта персональных данных) согласия на обработку моих (наших) персональных данных и если сохранение моих (наших) персональных данных более не требуется для целей (цели достигнуты) обработки персональных данных, Банк обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные  в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не будет предусмотрено соответствующим договором.
         
        Я(мы) также был(и) уведомлен(ы), что в случае отказа мне(нам) в получении кредита либо отказа от получения кредита с моей (нашей) стороны все оригиналы представленных мною(нами) документов, для целей принятия Банком решения о возможности (не возможности) выдачи кредита могут быть возвращены мне (нам) Банком по моему(нашему) заявлению либо подлежат уничтожению Банком по истечении 14 (четырнадцати) рабочих дней с даты, либо отказа Банка в выдаче кредита, либо с даты моего(нашего) отказа от получения одобренного кредита, соответственно. При этом такое уничтожение оригиналов документов никаким образом не влияет на обработку персональных данных, реализуемую на основании и строгом соответствии с согласиями, данными мною(нами) в настоящей Анкете.

	Дата 	Подпись	
Заемщик (ФИО полностью)			
Заемщик  (ФИО полностью)

Согласие на предоставление информации в бюро кредитных историй
	ФИО	нужное подчеркнуть	Дата 	Подпись	
Заемщик	

	Согласен	Не согласен			
Заемщик	

	Согласен	Не согласен			
 Настоящим выражаю свое согласие на предоставление КБ «Московское ипотечное агентство» (ОАО) всей имеющейся обо мне информации, в объеме, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом «О кредитных историях» №218-ФЗ от 30 декабря 2004 года, хотя бы в одно бюро кредитных историй, включенное в государственный реестр бюро кредитных историй, а также на получение кредитного отчета из вышеозначенных бюро для заключения кредитного договора. 

Далее заполняется Банком

Анкета принята Банком	Дата 	Подпись	
ФИО принявшего Анкету:			

ЛИСТ ДОПОЛНЕНИЙ